問 216−217 75 歳男性。 3 年前にパーキンソン病と診断され、レボドパ 100 mg・カル ビドパ配合錠 1 日 3 錠、トリヘキシフェニジル塩酸塩錠 2 mg 1 日 3 錠で薬物 治療を継続していた。 3 ヶ月前にレボドパ 100 mg・カルビドパ配合錠が 1 日 5 錠 に増量になり(処方 1 )、さらに、今回から処方 3 が追加になった。処方 2 は、用 法・用量の変更はなく継続中である。
(処方 1 )
レボドパ 100 mg・カルビドパ配合錠 1 回 1 錠( 1 日 5 錠)
1 日 5 回 7 時、10 時、13 時、16 時、20 時 14 日分
(処方 2 )
トリヘキシフェニジル塩酸塩錠 2 mg 1 回 1 錠( 1 日 3 錠)
1 日 3 回 朝昼夕食後 14 日分
(処方 3 )
プラミペキソール塩酸塩水和物徐放錠 0.375 mg 1 回 1 錠( 1 日 1 錠)
1 日 1 回 朝食後 14 日分 患者の家族が薬局に処方箋を持参した。薬剤師が家族に行う説明として適切なの
問 216(実務) はどれか。2つ選べ。
1 処方 1 は胃腸障害を起こしやすいので、牛乳と一緒に服用しても構いません。
2 体の一部が自然に動いてしまう不随意運動を抑えるため、処方 3 が追加になりました。
3 処方 3 の影響で、暴食を繰り返すような行動が現れることがあるので、そのような症状が現れた場合は主治医に連絡してください。
4 処方 3 により眠気が現れることがあるので、自動車等の運転は避けるようにしてください。
5 パーキンソン病の症状が改善されたら、直ちに処方 3 の薬剤の服用を中止してください。
答え3.4
問 217(物理・化学・生物) この患者に起きていると考えられる生体内変化はどれか。2つ選べ。
1 黒質から線条体に至るドパミン作動性神経の変性が進行した。
2 線条体におけるコリン作動性神経からのアセチルコリン放出が減少した。
3 線条体で放出されたドパミンの分解が低下した。
4 線条体におけるコリン作動性神経のドパミンによる抑制が減弱した。
5 末梢血液中のドパ脱炭酸酵素活性が低下した。
答えは1と4
脳内ドパミンが減るという記述を探す。
1は正しい。2はコリン下がるとドパミン優位になってしまうので×。3ドパミンの分解が低下するとドパミン濃度上がるので×。4ドパミンによる抑制が減り、コリン優位になる記載なので◯。5ドパミン脱炭酸酵素低下するとドパミン濃度は上がるので×。COMT阻害薬はドパミン濃度上げる。
解説
https://www.neurology-jp.org/index.html
日本神経学会にパーキンソン病についての解説があります。パーキンソン病診療ガイドライン2018によると、
- 典型的な左右差のある安静時振戦(4-6Hz)
- 歯車様筋強剛、動作緩慢、姿勢反射保持障害のうち2つ以上
1または2がある場合はパーキンソニズムと診断する。パーキンソン病についてはMDS診断基準2015に基づき支持基準に該当し、絶対的除外基準、相対的除外基準に該当しないかの数を確認するため診断するには難しそうである。興味ある方はガイドラインを参照して欲しい。臨床の現場でＬ-dopaを実際に補充してみて反応性があるかは行われている。
問216
処方1はレボドパは酸性ではイオン化されて吸収されやすくなる。下はレボドパのIFより引用。レモン水のp Ｈは2-2.2程度らしいので、レボドパのカルボン酸基が分子型からイオン化になり吸収されやすくなるため、レモン水と一緒に服用すると効果出やすいと言われている。逆に牛乳を服用すると胃内pＨが中性となり胃排出遅延もあるので、吸収低下が起こる。
処方3 プラミペキソールの副作用としては突発的傾眠が一番有名、服薬指導での必要性あり。またドパミン作動薬は暴飲暴食や病的ギャンブルなどの衝動性が報告されているので注意。
選択肢2の不随意運動とは、ジスキネジアのことを指していると思われる。ジスキネジアの症状では繰り返し口をすぼめる、舌を左右に動かす、口をもぐもぐさせる、口を突き出す、歯を食いしばるなどの口腔の中や顔の表情筋に関する症状。また、手が勝手に不規則に動く、手指を繰り返し曲げ伸ばしする、立ったり座ったり同じ動きを繰り返す、足指がくねくね動く、体幹がくねくね動いてじっとしていられない、などの四肢体幹の症状もある。
レボドパの副作用として起こる症状であり、パーキンソン症状の振戦とは異なる。選択肢3はレボドパの副作用としての記載。またレストレスレッグス症候群もじっとしていられない症状ではあるが夕方、夜間に増悪することや実際には不快感なので、不随意運動が生じているような運動障害ではなく感覚障害。レストレスレッグス症候群の治療薬はドパミン作動薬。今回はパーキンソン病の患者への処方であるのでレストレスレッグス症候群への処方ではない。
トリフェキシフェニジルはドパミン作用が少なく相対的にコリン作用が優位な状態でのパーキンソン病の振戦に対して処方されている。
レストレスレッグス症候群
日本神経治療学会 標準的神経治療の診断基準より引用
1.脚を動かしたいという強い欲求が存在し，また通常その欲求 が，不快な下肢の異常感覚に伴って生じる
2.静かに横になったり座ったりしている状態で出現，増悪する
3.歩いたり下肢を伸ばすなどの運動によって改善する
4.日中より夕方・夜間に増強する
診断を補助する特徴
1.家族歴
2.ドパミン作動薬による効果
3.睡眠時のperiodic leg movementsが睡眠ポリグラフ検査上有意に多く出現
参考情報
レボドパＩＦ
doctors note
日本神経治療学会